在保险市场中，投保容易理赔难的现象时有发生。不少投保人在投保时被保险推销员描绘的美好愿景所吸引，可到了理赔阶段，却常因各种理由被拒之门外。那么，究竟什么样的保险条款才能真正对投保人发挥效力？日前，市一中院就审结这样一起保险合同纠纷案件。

案件详情

七年前，刘某父亲与某保险公司签订了一份保险合同，为其子刘某投保重大疾病保险，保险金额20万元。保险条款疾病条目中载明Ⅰ型糖尿病属于重大疾病，但同时又使用普通字体在条目概念解释中载明，患Ⅰ型糖尿病必须达到因严重心律失常植入了心脏起搏器等条件方可理赔，且投保过程中对该限制性条款并未进行提示和明确说明。

2022年9月，刘某因身体不适住院治疗，出院诊断结果为Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒。刘某一家以为符合保险理赔条件，便在2023年6月向保险公司申请理赔。但保险公司却出具了《理赔决定通知书》，以刘某所患Ⅰ型糖尿病尚未达到因严重心律失常植入心脏起搏器等条件为由，拒绝给付保险金。刘某遂提起诉讼要求某保险公司支付保险金20万元。

法院经审理认为，涉案保险合同中被保险人为未成年幼儿，其在Ⅰ型糖尿病病程初期确诊，医生及家属必然会依据其病情、身体状况等因素综合考虑采取合理的治疗方式延缓心律失常等并发症的发生。而某保险公司在保险条款中明确载明的疾病条目中并未限定疾病严重程度，仅是在条目下概念解释过程中增加了限定条件，属于对该疾病的限缩解释，且在投保过程中对该限制性条款并未进行提示和明确说明。故该条款对刘某不发生效力。刘某在保险期间内罹患Ⅰ型糖尿病，某保险公司应当按照合同约定履行相应的保险责任。综上，法院判决支持刘某的诉讼请求。

法官说法

近年来消费者健康管理观念不断提升，投保健康保险是与民生切实相关的重要金融消费。健康保险中，保险人往往通过设定承保疾病条款并对疾病条款进行解释来确定承保范围。该种定义方式，与被保险人具有重大利害关系。保险人应当确保承保疾病范围与医学定义解释范围相当，且对相应限制性条款依法进行提示和明确说明，否则对被保险人不发生效力。

同时，消费者在购买人身保险时需关注承保范围，尤其是合同中标黑加粗部分。保险公司作为专业经营保险业务的市场主体，应准确设置条款、充分履行提示和明确说明义务、优化理赔服务，多维度发力保障消费者合法权益。